El insomnio
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¿Qué es el insomnio?

Por insomnio se entiende el deterioro del sueño nocturno que, en las sucesivas horas diurnas, da lugar a consecuencias importantes, como somnolencia, irritabilidad, ansiedad y dificultad de concentración. 

A menudo, el insomnio es un trastorno pasajero, relacionado, por ejemplo, con preocupaciones por un compromiso importante, un examen o una entrevista de trabajo. Pero en muchos casos es un problema de salud importante, o sea, una verdadera enfermedad.

Aunque el estrés, el ruido, el dolor y muchas enfermedades son enemigos de un buen descanso nocturno, existen comportamientos que pueden favorecer o dificultar la conciliación y el mantenimiento del sueño nocturno y, por esto, es importante saber cómo crear un entorno que garantice unas buenas condiciones para disfrutar de un sueño reparador. 

Hay muchas personas que se lamentan de que no duermen bien. Según algunas investigaciones, casi la mitad de la población sufre de trastornos del sueño, aunque las formas más graves de insomnio son, afortunadamente, las menos frecuentes. Se sabe con certeza que este trastorno es más frecuente en las mujeres y en las personas de edad avanzada. Y también se sabe que muchas personas, seguramente demasiadas, intentan afrontar solas este problema, sin pedir consejo a un experto o, peor aún, tomando medicinas de forma incorrecta aunque, en muchos casos, es probable que se las haya recetado su médico de cabecera.

¿Cuáles son las causas del insomnio?

En algunas personas, el insomnio está provocado directamente por enfermedades y problemas de salud perfectamente identificables: en estos casos, los expertos hablan de “insomnio secundario”. 

En cambio, en la mayoría de personas, no existe esta relación y se habla de “insomnio primario”. Este tipo de insomnio es muy frecuente y, en general, está ocasionado por persistentes estados de tensión emotiva y de reacciones personales negativas a la pérdida misma de sueño, es una especie de pez que se muerde la cola cuyo resultado final es un insomnio que perdura a lo largo del tiempo. 

En otras palabras, el insomnio puede ser considerado como el resultado de la interacción entre factores “predisponentes” (que aumentan la probabilidad de que aparezca el insomnio), factores “precipitantes” (que pueden ocasionar insomnio, por ejemplo, un divorcio, la pérdida de una persona importante, un grave problema familiar, laboral o de salud) y factores “de cronicidad”, que contribuyen a que el insomnio persista y lo agravan; estos últimos son muy importantes porque, en general, se trata de costumbres perjudiciales para el sueñ que, si se desea, se pueden corregir 

Tipos de insomnio

El insomnio no siempre es igual ya que existen personas a las que les cuesta conciliar el sueño (insomnio inicial), otras que se despiertan una o más veces en medio de la noche y, a veces, les cuesta conciliar de nuevo el sueño (insomnio intermedio) y, por último, hay quien se despierta antes de lo debido (insomnio terminal). Muy de vez en cuando el insomnio afecta a todas las fases del sueño y el paciente pasa toda la noche en blanco. En todo caso, es importante determinar si el insomnio sólo provoca problemas por la noche (sueño alterado) o si provoca problemas más o menos graves también durante el día (cansancio, trastornos de atención y de la memoria, ansiedad, irritabilidad, estado de ánimo deprimido y somnolencia). Esto es fundamental a la hora de elegir el tratamiento adecuado

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Las alteraciones del sueño

Las alteraciones del sueño se pueden clasificar en cuatro tipos: 

1. Cuantitativas, en las que se reducen las horas de sueño. 

2. Cualitativas, síndromes por fases de sueño avanzadas o retardadas y trastornos cronobiológicos transitorios. 

3. Parasomnias, incluyen los trastornos del despertar, como el sonambulismo con o sin apnea obstructiva, y los trastornos de comportamiento asociados a la fase REM. En general, se trata del conjunto de fenómenos no deseados relacionados sobre todo con los sueños que se producen en la infancia y en la adolescencia. 

4. Otras alteraciones: insomnio grave, epilepsias nocturnas, trastornos del sueño con movimientos repetitivos. 

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Cuándo se debe consultar con el médico

Cuando las dificultades para dormir aparecen varios días a la semana y se prolongan a lo largo del tiempo o bien cuando nos damos cuenta de que, debido al déficit de sueño, sufrimos de somnolencia nocturna, golpes de sueño al conducir, cansancio, ansiedad, distracción y dificultad de concentración en las actividades diarias, es necesario dirigirse al médico para encontrar las causas y buscar las soluciones.

También se debe saber que existen sustancias y enfermedades que pueden alterar el sueño por lo que es conveniente consultar con el médico cuando el insomnio aparece si se están tomando medicamentos o se sufre algún problema de salud.

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SAOS: Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño

El diagnóstico de la Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) en adultos se emite tras un examen instrumental nocturno específico que registra al menos 15 apneas por hora de sueño (Índice de Apnea-Hipopnea, IAH), independientemente de otros signos o síntomas o de patologías médicas o psiquiátricas, o por lo menos 5 apneas por hora pero asociadas a síntomas particulares (ronquidos, somnolencia diurna excesiva, fatiga, insomnio, apneas observadas, trastornos respiratorios nocturnos) o patologías como presión arterial alta, patologías coronarias, fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca crónica, apoplejía, diabetes, disfunción cognitiva o trastornos del estado de ánimo. En los pacientes con SAOS, dependiendo de la gravedad de la afección (que depende de la duración de la apnea y la consiguiente reducción de la oxigenación de la sangre), el sueño también se fragmenta debido a breves despertares arciales de los que el paciente generalmente no es consciente.

El SAOS tiene importantes consecuencias, de las cuales la más llamativa es la somnolencia diurna con golpes de sueño más o menos frecuentes (alrededor del 20% - 30% de los sujetos con SOAS). La disminución de la calidad del sueño se asocia por tanto con alteraciones del rendimiento, que van desde la disminución de la concentración, irritabilidad, hasta una verdadera ralentización psicomotriz en los casos más graves. Todo ello tiene un impacto considerable en la calidad de vida del paciente, pero lo peor es que la apnea del sueño aumenta la probabilidad de que aparezcan problemas clínicos graves como la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica, el infarto de miocardio y las arritmias cardíacas.

Las apneas obstructivas de nivel moderado o grave durante el sueño se han encontrado en la edad adulta (pero la frecuencia aumenta con la edad) en aproximadamente 1 de cada 4 mujeres y en 1 de cada 2 hombres. Las formas menos graves son aún más frecuentes, y cabe recordar que el riesgo de desarrollar la enfermedad aumenta después de la menopausia.

La presencia de somnolencia excesiva durante el día se observa en un sujeto de cada 3-5 de los afectados por la patología.

Los ronquidos y la somnolencia diurna son los dos síntomas que más a menudo llevan al paciente a consultar a un médico.

Normalmente, las mujeres refieren síntomas como insomnio, palpitaciones e hinchazón de las piernas, más que ronquidos. Aunque las apneas del sueño se deben a varios factores concurrentes y tienen un origen multifactorial, la obesidad es uno de los principales factores predisponentes, junto con las alteraciones en las vías respiratorias superiores que provocan una reducción del tamaño de la garganta (aumento del volumen de la lengua y las adenoides, las amígdalas, la úvula y el paladar blando), anomalías del esqueleto facial (en particular de la mandíbula: micro y retrognacia) y en el cuello (circunferencia superior a 43 cm en los hombres y a 41 cm en las mujeres), y enfermedades endocrinas como el hipotiroidismo y la acromegalia. En cualquier caso, el riesgo de SAOS aumenta con el aumento de peso.

¿CÓMO TRATARLA?

El camino terapéutico del paciente con SAOS puede incorporar diferentes alternativas que se pueden utilizar de forma individual o en combinación con otras. El objetivo principal es eliminar la apnea respiratoria durante el sueño para neutralizar las consecuencias negativas para el organismo.

Casi siempre se trata de un tratamiento complejo, ya que hay que tratar tanto las posibles causas (el sobrepeso en primer lugar) como las enfermedades concomitantes (cardiovasculares, respiratorias, endocrinas, etc.). Por tanto, los especialistas pueden recomendar el tratamiento de las enfermedades (en nariz, boca, garganta) que provocan un mal funcionamiento de las vías respiratorias superiores durante el sueño. En ocasiones, puede ser necesario recurrir a la aplicación de dispositivos que favorezcan, mediante mascarillas nasales, la buena respiración (CPAP) con el fin de prevenir la apnea y mantener así una buena oxigenación de la sangre con una mejora drástica de las patologías asociadas. Siempre resulta fundamental tratar la obesidad, a menudo presente, a través de enfoques conductuales, dietéticos o incluso quirúrgicos (cirugía bariátrica).

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Los remedios para el insomnio

Cuando el insomnio es consecuencia de una enfermedad precisa, para curarlo hay que tratar la condición que lo provoca. En los demás casos, primero es necesario comprobar que se respeten las “reglas” del sueño. Si el problema persiste, es necesario consultar con un experto (el médico de cabecera o el farmacéutico) para determinar si existen las condiciones adecuadas para aprovechar la acción positiva que ejercen los complementos a base de plantas medicinales en la ansiedad y en el sueño, o bien si se requiere obligatoriamente el uso de medicamentos. Entre las plantas medicinales que facilitan el sueño y que actúan en la ansiedad y en los estados de tensión emocional cabe destacar la Pasiflora, la Valeriana, la Amapola de California, la Melisa, la Griffonia, el Lúpulo y el Espino albar. Los medicamentos indicados para estas condiciones pertenecen a la categoría de las benzodiacepinas y otras sustancias afines. Estos medicamentos los debe elegir el médico con mucha atención teniendo en cuenta la variable duración de su acción sobre el sueño. Hay medicamentos más adecuados para quien le cuesta conciliar el sueño y otros para quien se despierta varias veces durante la noche o duerme bien pero se despierta temprano por la mañana.

¿Por qué muchas veces los médicos son reacios a recetar sedantes para el insomnio?

Muchos médicos son muy cautos a la hora de prescribir medicamentos que reducen la ansiedad e inducen el sueño, como las benzodiacepinas y otros productos similares. Existe una razón y está relacionada con el hecho de que el uso de estos medicamentos debe ser limitado, prudente y, en la medida de lo posible, solo cuando sea estrictamente necesario, por lo que hay que procurar no tomarlos durante muchos días consecutivos, como si fueran “una cura”, para evitar sus peligrosos efectos indeseados (sobre todo en ancianos) y condiciones peligrosas de abuso y dependencia.

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Los medicamentos para el insomnio

Los medicamentos que consiguen facilitar la conciliación del sueño y mantenerlo se llaman hipnóticos. Se comercializan dos tipos: las benzodiacepinas y los análogos a éstas. Algunos de ellos tienen un efecto más prolongado (hasta 24 horas o más) por lo que son más adecuados para personas que padecen estados de ansiedad o para personas insomnes que se quejan de despertarse demasiado pronto por la mañana; otros duran menos de seis horas y gracias a este efecto de corta duración son más adecuados para favorecer una rápida conciliación del sueño. Son medicamentos que se deben comprar solo con receta médica, obligación válida para la gran mayoría de medicamentos, cuya finalidad es, precisamente, proteger a las personas impidiendo que los tomen sin haber evaluado atentamente sus pros y sus contras, evaluación que solo el médico puede hacer.

Los ansiolíticos se toman durante el día mientras que los productos para el insomnio se toman antes de acostarse. Como la intensidad del efecto puede variar de una persona a otra, en general, el médico aconseja empezar con dosis bajas e ir aumentándolas si son poco eficaces. El tratamiento debería ser lo más corto posible, en general entre algunos días y dos o tres semanas (excepcionalmente alguna más); luego, le sigue un corto periodo de reducción de las dosis. En todo caso, es aconsejable no tomar estos medicamentos sin una precisa prescripción del médico que, normalmente los aconseja cuando la ansiedad o el insomnio son de elevada intensidad o provocan problemas importantes en el paciente. Recuerde se que no se deben modificar nunca ni las dosis ni la duración del tratamiento indicadas por el médico. 

Siempre es importante seguir atentamente la posología indicada por el médico, respetando las dosis y la duración prescritas. Cuando se usan estos medicamentos repetidamente durante algunas semanas, el paciente puede acostumbrarse a ellos, lo que comporta, en el caso de las benzodiacepinas, una cierta pérdida de eficacia. Si el uso es todavía más prolongado, se puede crear una auténtica dependencia por lo que, al suspender el tratamiento, pueden presentarse fenómenos muy molestos (los llamados síntomas de abstinencia) como dolor de cabeza, dolores musculares, estado de gran agitación, irritabilidad, confusión mental y, naturalmente, empeoramiento del sueño. 

¿Pueden aparecer efectos indeseados?

Los medicamentos hipnóticos pueden provocar efectos indeseados de diferente tipo y de diferente intensidad: confusión, cansancio, alargamiento de los tiempos de reacción, reducción de la coordinación motora y alteración de las capacidades intelectuales. Todo ello da lugar a una condición de menor seguridad para la integridad personal, para el desarrollo de las normales actividades laborales y domésticas y, todavía peor, de elevado riesgo para conducir un coche o usar máquinas delicadas o peligrosas. En algunas personas pueden aparecer, aunque más raramente, dolor de cabeza, vértigo, visión borrosa, nausea y dolor de estómago. Todos los efectos secundarios son más frecuentes e importantes en las personas ancianas en las cuales, además, pueden aparecer efectos paradójicos por lo que, en lugar de un efecto tranquilizante, pueden presentarse comportamientos extraños, agresivos o desinhibidos, estados de ansiedad, agitación e irritabilidad y, a veces, alucinaciones. 

Estos medicamentos no se deben tomar simultáneamente a otros medicamentos que acentúen la acción sedante (otros hipnóticos y tranquilizantes, neurolépticos, antidepresivos y antiepilépticos), algunos tipos de medicamentos antialérgicos y algunos analgésicos de elevada potencia. 

Lo más importante que se debe recordar si se toman estos medicamentos es que el alcohol acentúa el efecto tranquilizante: quien toma medicamentos de acción sedante y para el insomnio debe prestar mucha atención a no tomar bebidas alcohólicas, también para evitar situaciones de riesgo al conducir un coche o usar máquinas delicadas o peligrosas. 

Todos los hipnóticos pueden pasar a la sangre del feto por lo que no se deben tomar durante el embarazo (salvo en casos especiales y en momentos bien puntuales según la opinión del médico) para evitar consecuencias en el recién nacido que pueden ser incluso graves. Las mujeres en edad fértil, si deben tomar estos medicamentos, han de avisar al médico sobre la posibilidad de embarazo o de tener un embarazo programado. Los hipnóticos pasan a la leche materna por lo que no se deben tomar durante el periodo de lactancia.

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